尿路感染益生菌：临床试验真正用过的菌株

如果你去问五家补充剂品牌”你们的益生菌能不能预防尿路感染”，你会得到五个不同的答案——每一个都很自信，彼此却完全对不上。原因其实很简单，而且它是关于这个主题最值得先弄清楚的一件事：已发表的复发性尿路感染试验测试的并不是”益生菌”这四个字。它们测试的是带编号的具体菌株——Lactobacillus rhamnosus GR-1、Lactobacillus reuteri RC-14、Lactobacillus crispatus CTV-05，以及 L. rhamnosus PL1 搭配 L. plantarum PM1——在特定剂量、经由特定给药途径、对特定终点指标、在长达数月的随访中进行的。一个瓶身上只印着”数十亿CFU、多菌株益生菌”的胶囊，并不属于上面任何一种干预。

这一点之所以重要，是因为菌株之间不可互换。当一项试验用的是 GR-1 与 RC-14、测量的是复发率变化时，那个结果只属于 GR-1 与 RC-14。它不会转移到另一个 rhamnosus 菌株，也不会转移到”四种未具名乳杆菌加两种 Bifidobacterium 菌种”的复配，更不会转移到只标注”专有益生菌复配粉”的产品上。六菌株复配与两菌株试验组，是戴着同一个品类标签的两种不同干预。

这并不意味着益生菌补充剂对泌尿道健康毫无价值。它意味着诚实的说法比货架上的说法更窄、也更具体——但也因此有用得多，因为你可以据此行动。

复发性尿路感染试验实际测量的到底是什么

在点名菌株之前，不妨先把终点指标说清楚，因为消费者宣传大多就是在这里悄悄失守的。复发性尿路感染试验测量的是在明确随访窗口内的有症状尿路感染事件——通常至少6个月、常常是12个月——对象是有明确复发性感染病史的女性。复发性尿路感染的常规定义是过去12个月内发作3次，或过去6个月内发作2次。¹这些研究测量的不是”泌尿道舒适感””膀胱保养”，也不是某种笼统的”受到保护”的感觉。一个产品完全可能改善日常感受，却依然没有预防感染的试验证据——因为没有哪项试验测过这个。

研究设计还有两个特征很重要。第一，受试人群比营销话术里的”有尿路感染的女性”要窄得多：设计最好的研究纳入的是确诊复发性感染的女性，而近期规模最大的一项试验纳入的是174名有明确复发性尿路感染病史的绝经前女性。²第二，几项设计较好的研究是经阴道给药，而不是让人吞下胶囊。这不是无关紧要的差别：那是作用机制都不同的另一种干预，口服途径的证据不应该被当作阴道给药的证据来读。³

真正有试验证据支撑的是哪些菌株

在已发表的复发性尿路感染文献中，有四组菌株组合占主导地位，值得逐一了解——因为每一组都对应一个具体的测量结果，而不是笼统的”益生菌有用”叙事。

L. rhamnosus GR-1 加 L. reuteri RC-14，口服。这是复发性尿路感染研究中被引用最多的益生菌组合，也是与抗生素做过最大规模头对头比较的一组。在一项针对绝经后复发性尿路感染女性的双盲非劣效试验中，12个月口服 GR-1 加 RC-14 的预防方案，与每日480mg甲氧苄啶-磺胺甲噁唑进行了对比：全年平均有症状尿路感染次数为甲氧苄啶-磺胺甲噁唑组2.9次、乳杆菌组3.3次，两者相差每年0.4次（95% CI −0.4 至 1.5），落在预设的非劣效界值之外——也就是说单看复发率，乳杆菌没有达到抗生素的水平。⁴同样重要、往往被忽略的还有关于危害的发现：抗生素预防期间，大肠杆菌对甲氧苄啶、甲氧苄啶-磺胺甲噁唑与阿莫西林的耐药率从约20–40%升到约80–95%。而在乳杆菌预防期间，耐药率并没有上升。⁴

L. crispatus CTV-05，阴道给药。一项随机、安慰剂对照的2期试验把阴道用 L. crispatus CTV-05 给到复发性尿路感染女性手中，它至今仍是这个领域里阳性信号最干净的一株。³在一项对已发表试验的综述中，含 L. crispatus CTV-05，或 L. rhamnosus GR-1 加 L. fermentum B-54 的阴道栓剂，是所比较制剂中效果最好的一类。¹

L. rhamnosus PL1 加 L. plantarum PM1，口服。2024年一项针对复发性尿路感染或复发性肾盂肾炎儿童的双盲随机对照试验发现，90天干预期内益生菌组有26%出现尿路感染发作——与安慰剂相比并没有显著更少，尽管在整个研究过程中，益生菌组的尿路感染发作相对安慰剂组下降了接近50%。⁵这是一个有用的纠正：机制说得通、趋势方向有利，和统计学显著结果不是一回事，而这项试验自己就是这么说的。

L. rhamnosus GG，口服。L. rhamnosus GG 被广泛用于肠道与泌尿道健康，但在试验层面的可迁移性很弱。在证据综述中，324名绝经前患者口服 L. rhamnosus GG 饮品，对尿路感染风险的相对风险为1.11（95% CI 0.70–1.76，p = 0.83）——这是一个零结果，却经常被当成支持性证据引用，而它并不是。¹

系统综述实际的结论是什么

由于单项试验规模小、异质性大，综述比任何一项单独研究都更值得看。一项关于益生菌预防成人与儿童尿路感染的Cochrane系统综述纳入9项随机试验、735名受试者，结论是与安慰剂或不用治疗相比，并未证明益生菌有显著获益——同时又明确指出不能排除获益的可能，因为数据量少，而且来自方法学报告较差的小型研究。那唯一一项把益生菌与抗生素作比较的试验，证据不足以对这一比较发表任何评论。⁶

另一项针对复发性尿路感染文献的荟萃分析综述了9项临床试验、726名患者，在按方案分析中，研究期内至少发生一次复发性尿路感染的合并风险比为0.684（95% CI 0.438 至 0.929）——这个结果偏向获益，同时也指出 L. rhamnosus GR-1 与 L. reuteri RC-14 是研究最多的菌株，仍需要使用标准化菌株与标准化制剂的进一步随机试验来确认。⁷把两份综述放在一起读，它们对这个领域的描述是诚实的：信号真实到值得继续测试，但还不足以做出承诺。

为什么”任何益生菌”都不是答案

这类营销里经常把三件事混为一谈，而每一件事都有明确的、已发表的答案。

菌株特异性。益生菌效应是菌株特异的，不是物种特异的，更不是属特异的。一篇关于乳杆菌在复发性尿路感染预防中潜力的综述说得很直白：益生菌潜力存在显著的菌株层面差异。⁸一个只写”乳杆菌复配”而不标注菌株编号的标签，无法对应到上面描述的任何一组试验组。

给药途径。复发性尿路感染最强的信号，很大一部分来自 Lactobacillus 菌种的阴道给药。口服益生菌条包是通往另一片黏膜表面的另一条递送途径，一条途径的证据不能当作另一条途径的证据。2024年一项关于预防性口服和/或阴道益生菌补充的随机试验正好说明了这一点：四组（安慰剂、口服益生菌、阴道益生菌、两种途径并用）在4个月时的尿路感染发生率分别为安慰剂组70.4%、口服益生菌组61.3%、阴道益生菌组40.9%、两途径并用组31.8%，平均有症状复发次数分别为2.1、1.63、1.06与1.07次；首次出现有症状尿路感染的时间，安慰剂组69.3天、口服益生菌组71.9天、阴道益生菌组123.8天、两途径并用组141.8天。²途径做了很大一部分工作，而且补充剂耐受性良好，没有严重不良事件。这是一项纳入174名女性的试验——一个确实令人鼓舞的结果，但还称不上普遍承诺。

使用时的剂量与活菌数。试验会同时规定这两项，而标签不一定有。针对这个领域的综述工作指出：就菌体数量、存活率与相关生长因子而言，”正确的制剂”恰恰是目前仍然缺失的东西；缺少这些细节，结果就无法标准化，也无法在不同研究之间比较。¹正面板上印着”数十亿CFU”却没有保质期末的活菌数，这不叫剂量。

这对看懂产品标签意味着什么

对照这批文献来看任何一款益生菌产品，诚实的方式是问五个问题——并且做好答案含糊时转身就走的准备：

1. 菌株是否标注到了菌株编号？“Lactobacillus rhamnosus GR-1 与 Lactobacillus reuteri RC-14″是一个可被试验的干预，”专有益生菌复配”不是。如果复配成分无法被点名，就不可能诚实地把任何试验结果挂到它身上。

2. 这个组合本身就是被研究过的那个组合吗？一个包含两种被研究菌株的六菌株复配，和产生这些数据的两菌株试验组并不是同一种干预。多菌株产品是一个假设，不是一次重复验证。

3. 保质期末的CFU是多少，而不是出厂时的？这才是试验使用的那个数字，也应该是标签上印出来的那个数字。

4. 是什么途径，又是什么终点指标？阴道给药还是口服——以及实际被测量的究竟是什么：确诊的尿路感染事件，还是”泌尿道健康”这种笼统说法？

5. 诚实的说法是什么？没有任何益生菌能承诺预防尿路感染。可以站得住脚的说法更窄，但依然值得行动：一个含有特定被研究菌株、剂量明确的产品，作为一位已经由尿培养确认复发性尿路感染模式的女性的预防方案的一部分，与证据更强的行为干预和医生指导措施并用。

作为参照，同一个问题也适用于这个类目里的其他选项。复发性尿路感染预防的已发表证据层级——抗生素预防、绝经后女性的局部雌激素、36–48mg的蔓越莓A型PAC、D-甘露糖、马尿酸乌洛托品——我们在复发性尿路感染预防方案对比一文中有详细比较，那里把益生菌与那些确有随机试验支持的干预手段放在同一张表上比较。

什么时候补充剂是错误的答案

益生菌证据只对应一种具体情况：一位尿培养确认了复发性模式的女性，她已经在做那些真正重要的行为干预与医生指导措施，并且希望多加一个非抗生素选项。在其他若干情形下它并不是正确答案，而那里的差别是临床性的，不是商业性的。

从未做过尿培养的复发性尿路感染。复发性感染需要培养来区分复发（同一菌株再次感染）与再感染（新的菌株），并鉴定出病原体，因为病原体决定了预防方案应该针对什么。抗生素与抑菌处理的决定依据是培养结果，不是症状。

症状其实不是尿路感染。尿培养阴性、却反复出现尿急、疼痛与尿频，鉴别诊断完全不同；把它们当成复发性尿路感染来治——无论用抗生素还是用补充剂——正是延误诊断的开始。NICE关于复发性尿路感染的抗菌药物处方指南（NG112）列出了确诊复发性尿路感染的评估流程与抗生素选项，同时也列出了替代方案与抗菌药物管理的考量。⁹

妊娠期、男性或儿童的尿路感染。每一种的检查路径都不同，每一种都是临床决定，而不是可以自己决定的。60岁以下男性的复发性尿路感染尤其提示存在结构性原因，没有任何补充剂能解决。

绝经后女性。阴道雌激素在这一人群中针对复发性尿路感染有直接证据，值得在任何补充剂之前先与医生讨论——而补充剂也无法替代它。欧洲泌尿外科协会关于复发性尿路感染的指南列出了针对女性的预防选项，包括非抗生素的那些。¹⁰

发热、胁痛、呕吐或意识模糊。在排除肾盂肾炎或脓毒症之前，这些症状就该按肾盂肾炎或脓毒症处理，需要当天就医。任何补充剂都不是恰当的应对方式。

References

1. Akgül T, 等 — The role of probiotics in women with recurrent urinary tract infections（益生菌在复发性尿路感染女性中的作用）. Turkish Journal of Urology 2018;44(5):377–383. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6134985/
2. Gupta V, Mastromarino P, Garg R. — Effectiveness of prophylactic oral and/or vaginal probiotic supplementation in the prevention of recurrent urinary tract infections: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial（预防性口服和/或阴道益生菌补充预防复发性尿路感染的有效性：一项随机、双盲、安慰剂对照试验）. Clinical Infectious Diseases 2024;78(5):1154–1161. https://doi.org/10.1093/cid/ciad766
3. Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton TM, 等 — Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of a Lactobacillus crispatus probiotic given intravaginally for prevention of recurrent urinary tract infection（阴道给予 Lactobacillus crispatus 益生菌预防复发性尿路感染的随机、安慰剂对照2期试验）. Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):1212–1217. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC3079401/
4. Beerepoot MA, ter Riet G, Nys S, 等 — Lactobacilli vs antibiotics to prevent urinary tract infections: a randomized, double-blind, noninferiority trial in postmenopausal women（乳杆菌与抗生素预防尿路感染的比较：一项针对绝经后女性的随机、双盲、非劣效试验）. Archives of Internal Medicine 2012;172(9):704–712. https://cris.maastrichtuniversity.nl/en/publications/a44cae0b-83f4-4999-a035-2caa685e2a8e
5. Daniel M, 等 — Lactobacillus rhamnosus PL1 and Lactobacillus plantarum PM1 versus placebo as prophylaxis for recurrence of urinary tract infections in children（Lactobacillus rhamnosus PL1 与 Lactobacillus plantarum PM1 对比安慰剂用于预防儿童尿路感染复发）. Microorganisms 2024;12(6):1037. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC11205481/
6. Schwenger EM, 等 — Probiotics for preventing urinary tract infections in adults and children（益生菌预防成人与儿童尿路感染）. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015;12:CD008772. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC8720415/
7. Ng QX, Peters C, Venkatanarayanan N, 等 — Use of Lactobacillus spp. to prevent recurrent urinary tract infections in females（使用 Lactobacillus 属细菌预防女性复发性尿路感染）. Medical Hypotheses 2018;114:49–54. https://doi.org/10.1016/j.mehy.2018.03.001
8. Vagios S, Hesham H, Mitchell C. — Understanding the potential of lactobacilli in recurrent UTI prevention（理解乳杆菌在复发性尿路感染预防中的潜力）. Microbial Pathogenesis 2020;148:104544. https://doi.org/10.1016/j.micpath.2020.104544
9. National Institute for Health and Care Excellence — Urinary tract infection (recurrent): antimicrobial prescribing（尿路感染（复发性）：抗菌药物处方指南）. NICE guideline NG112. https://www.nice.org.uk/guidance/ng112
10. European Association of Urology — EAU Guidelines on Urological Infections — recurrent UTI in women（EAU泌尿系统感染指南——女性复发性尿路感染）. https://uroweb.org/guidelines/urological-infections/chapter/recurrent-uti

本文也有 英文版 和 马来文版。